Ikäihmisten ja pitkäaikaissairauksien äärellä

Elokuussa 2022 käynnistynyt Hyvinvoiva Etelä-Pohjanmaa -hanke tarttui koronapandemian jäljiltä kertyneeseen hoito-, palvelu- ja kuntoutusvelkaan, joka kosketti erityisesti ikäihmisiä ja pitkäaikaissairaita. Palvelujen supistuminen ja hoitoon hakeutumisen väheneminen olivat viivästyttäneet diagnosointia ja hoitoa, minkä vuoksi hankkeessa kohdennettiin toimenpiteitä palveluvelan purkamiseksi ja hoitotakuun edistämiseksi. Digitaalisten ja matalan kynnyksen palvelujen vahvistaminen, erikoistuneiden hoitajien yhtenäiset toimintamallit sekä kuntoutus- ja mielenterveyspalvelujen sujuvoittaminen loivat perustan tasalaatuisille, kustannustehokkaille ja yhdenvertaisille palveluille koko hyvinvointialueella.

Ikäihmisten palveluihin pääsyä parannettiin kehittämällä digitaalisia ja matalan kynnyksen palveluja. Digipalvelujen käyttöönottoa tuettiin monipuolisella digitukitoiminnalla ja tapahtumilla. Ikäihmisten asiakasohjauksen chat-palvelu ja kiireetön viesti -toiminto tarjoavat neuvontaa ilman tarvetta fyysiselle käynnille, tukien arjen sujuvuutta ja vähentäen jonotusta perinteisissä palvelukanavissa. Etäkotikuntoutuksen käyttöönotto on mahdollistanut kuntoutuksen toteuttamisen asiakkaan omassa kodissa, mikä on lisännyt palvelun saavutettavuutta ja säästänyt ammattilaisten työaikaa.

Puolesta-asioinnin valtuutuspalvelun käynnistäminen hyvinvointialueen sote-keskusten asiointipisteissä parantaa ikäihmisten ja vammaisten mahdollisuuksia hyödyntää digipalveluja läheisille annettujen digivaltuuksien myötä. Lisäksi valtuudet voidaan antaa myös apteekissa puolesta asiointiin.

Omaishoitajien jaksamista ja osaamista vahvistettiin digitaalisilla koulutusratkaisuilla sekä verkkokoulutusmateriaalilla. Verkkosivuille koottu omaishoidon koulutusmateriaali tukee hoidon jatkuvuutta, vähentää kiireellisten palvelukontaktien tarvetta sekä lisää omaishoitajien osaamista ja itsevarmuutta. Lisäksi järjestetyt koulutukset ovat edistäneet omaishoitajien jaksamista ja ehkäisseet kriisitilanteita.

Pilotoitu SenioriTupa-konsepti tarjosi matalan kynnyksen kohtaamispaikan, viriketoimintaa, ikäneuvolapalveluja ja digitukea, osoittaen mallin potentiaalin ennaltaehkäisevänä palveluna ja kunta-/järjestöyhteistyön mahdollisuutena, mutta ajankohta ei ollut otollinen pysyvän toiminnan syntymiselle.

Erikoistuneiden hoitajien toimintamallit laadittiin diabetes-, uniapnea- ja muistihoitajille sekä lääkkeenmääräämis- ja kiirevastaanottoa pitäville hoitajille. Malleihin koottiin kahdeksan sote-keskusalueen osaaminen, yhtenäiset käytännöt ja selkeät pelisäännöt. Tavoitteena on tarjota sujuvia ja yhdenvertaisia palveluja 18 kunnan asukkaille, vastaamaan tarpeisiin, tukemaan pitkäaikaissairauksien varhaista tunnistamista, suunnitelmallista hoidon seurantaa sekä hoidon jatkuvuutta ja resurssien tehokasta käyttöä. Lääkkeenmääräämishoitajilla myös tehtävänkuva laajentui mm. pitkäaikaissairaiden seurantaan ja hoitotakuuseen liittyviin selvittelyihin, mikä vapauttaa lääkärien aikaa vaativampiin potilastapauksiin ja konsultaatiotukena toimimiseen. Integraatiota perus- ja erityistason välillä vahvistettiin kehittämisyhteistyöllä ja Teams-verkostoilla. Digitaalista ajanvarausta ja etävastaanottoja laajennettiin soveltuvin osin. Yhtenäiset toimintatavat, ohjeet ja osaamisen vahvistaminen selkeyttävät hoitoprosesseja, työnjakoa ja potilaan ohjautumista oikealle vastaanotolle.

Terveys- ja hoitosuunnitelmien systemaattinen käyttöönotto velvoitettiin osaksi pitkäaikaissairaiden seurantavastaanottoja, tukien omahoitoa, tiedonkulkua ja hoidon jatkuvuutta.

Diabeteksen hoitoketju laadittiin hyvinvointialueen verkkosivuille yhteistyössä kehityspalvelujen ja moniammatillisen työryhmän kanssa. Hoitoketju toimii sekä asiakkaita että ammattilaisia palvelevana ohjeena. Muistisairaan turvallista diabeteksen hoitoa kehitettiin kotihoidossa THL:n Sujuvat palvelut -läpimurtovalmennuksen avulla ja siihen liittyen myös koulutusta järjestettiin ammattilaisille.

Kuntoutuksen palveluvelkaa purettiin vahvistamalla digitaalisia palveluja ja yhtenäistämällä ohjautumista. Etävastaanottomallit toivat ravitsemusterapian, fysioterapian ja muiden erityistyöntekijöiden palvelut myös reuna-alueille, ehkäisten alueellisia eroja. Chat-palvelut ja digitaalinen ajanvaraus nopeuttivat ohjautumista ja mahdollistivat varhaisen tuen. Lisäksi kehitettiin etäpuheterapiaa ja etätoimintaterapian ryhmämuotoista toimintaa, mikä lisäsi perheiden mahdollisuuksia saada tukea ajasta ja paikasta riippumatta. Elintapaohjauksen käsikirjan käyttöönottoa tuettiin opastusvideolla, vahvistaen ohjauksen laatua ja yhtenäisyyttä.

Mielenterveys- ja riippuvuuspalveluissa otettiin käyttöön keskitetty hoidontarpeen arviointi, jonka avulla yhteydenotto ja arviointi tapahtuivat saman vuorokauden aikana. Kokeneelle tiimille annettiin oikeus varata ensimmäinen hoitoaika heti, mikä lyhensi jonoja ja poisti viiveitä. Psykososiaalisten menetelmien koulutukset ja kirjaamiskäytäntöjen yhtenäistäminen tukivat hoidon porrastusta ja alle 23-vuotiaiden terapiatakuuta.

Digipalvelujen käyttöä edistettiin ja vahvistettiin viestintäkampanjoilla, tapahtumilla ja jalkautumisella sote-keskuksiin ja kuntien tiloihin. Lisäksi nuorten kesätyöntekijöiden avulla toteutettiin vaikuttajamarkkinointia (Digijunnut). Myös hyvinvointialueen omia viestintäkanavia hyödynnettiin aktiivisesti.

 

Hyvinvoiva Etelä-Pohjanmaa -hanke